ΠΡΟΣ:

Οργανωτική επιτροπή «1^ου ΚόρΙσσου αγώνα Δρόμου στην άμμο»

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης:

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

                                 Κιν:69

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου

(Εmail):

    Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

• Δηλώνω συμμετοχή στον «1^ο ΚόρΙσσο αγώνα δρόμου στην άμμο» στην κατηγορία ________
• Είμαι υγιής ιατρικά  και μπορώ χωρίς καμιά βλάβη της υγείας μου να συμμετάσχω στον «1^ο ΚόρΙσσο αγώνα δρόμου στην άμμο» στις 14 Σεπτέμβρη
• Αποδέχομαι τους όρους διεξαγωγής τους αγώνα όπως αναφέρονται στην προκήρυξη

Για την περίπτωση γονέα ή κηδεμόνα:

Είμαι Γονέας- Κηδεμόνας του- της ______________________                   με ημερομηνία γέννησης  _________ και δηλώνω ότι είναι υγιής και του/της  επιτρέπω να συμμετάσχει στον «1^ο ΚόρΙσσο αγώνα δρόμου στην άμμο» στην κατηγορία Αγοριών κ18/Κοριτσιών κ18, σύμφωνα με τους όρους που αναφέρονται στην προκήρυξη